VERTIGO (BENIGN PAROKSIMAL
POSITION VERTIGO)
Oleh. dr.Fazil Amris, S.ked
2.1 Definisi
Vertigo
merupakan keluhan yang sering dijumpai, yang sering digambarkan sebagai rasa
berputar, rasa oleng, tak stabil (giddiness, unsteadiness) atau rasa pusing
(dizziness).
Vertigo berasal dari bahasa latin vertere yang artinya memutar, merujuk pada
sensasi berputar sehingga mengganggu rasa keseimbangan seseorang, umumnya
disebabkan oleh gangguan pada sistimkeseimbangan.3
Asal terjadinya vertigo
dikarenakan adanya gangguan padasistem keseimbangan tubuh. Bisa berupa trauma,
infeksi, keganasan, metoabolik, toksik, vaskuler atau autoimun. Sistem
keseimbangan tubuh kita dibagi menjadi dua yaitu sistem vestibuler (pusat dan
perifer) dan non vestibuler (visual : retina, otot bolamata, dan somatokinetik
: kulit, sendi, dan otot). Sistem vestibuler sentral terletak pada batang otak,
serebelum dan serebrum. Sebaliknya sistem vestibuler perifer meliputi labirin
dan sarafvestibular.
Vertigo posisi paroksismal
jinak (VPPJ) atau disebut juga Benign Paroxysmal Positional Vertigo (BPPV)
adalah gangguan keseimbangan perifer yang sering dijumpai. Gejala yang
dikeluhkan adalah vertigo yang datang tiba-tiba pada perubahan posisi kepala.
Beberapa pasien dapat mengatakan dengan tepat posisi tertentu yang menimbulkan
keluhan vertigo. Biasanya vertigo dirasakan sangat berat, berlangsung singkat
hanya beberapa detik saja. Keluhandapat disertai mual bahkan sampai muntah,
sehingga penderita merasa khawatir akan timbul serangan lagi. Hal ini yang
menyebabkan penderita sangat berhati-hati dalam posisi tidurnya. Vertigo jenis
ini sering berulang kadang-kadang dapat sembuh dengan sendirinya. Vertigo pada
BPPV termasuk vertigo perifer karena kelainannya terdapat pada telinga dalam,
yaitu pada sistem vestibularis. Dari vertigo yang berasal dari kelainan perifer
maka BPPV ini yang paling sering dijumpai sekitar 30%. BPPV pertama kali
dikemukakan oleh Barany pada tahun 1921. Karakteristik nistagmus dan vertigo
berhubungan dengan posisi dan menduga bahwa kondisi ini terjadi akibat gangguan
otolit.1,3,4,5,6
2.2. Epidemiologi
|
2.3. Anatomi dan Fisiologi
Alat Keseimbangan
Alat vestibuler (alat
keseimbangan) terletak di telinga dalam (Iabirin), terlindung oleh tulang
yang paling keras yang dimiliki oleh tubuh. Labirin terdiri atas labirin
tulang dan labirin membran. Labirin membran terletak dalam labirin tulang
dan bentuknya hampir menurut bentuk labirin tulang. Antara labirin membran
dan labirin tulang terdapat perilimfa, sedang endolimfa terdapat di dalam
labirin membran.
Berat jenis cairan
endolimfa lebih tinggi dari pada cairan perilimfa. Ujung saraf vestibuler
berada dalam labirin membran yang terapung dalam perilimfa, yang berada
dalam labirin tulang. Setiap labirin terdiri dari 3 kanalis semisirkularis,
yaitu kanalis semisirkularis horizontal (lateral), kanalis semisirkularis
anterior (superior) dan kanalis semisirkularis posterior (inferior). Selain
ketiga kanalis ini terdapat pula utrikulus dan sakulus.3,5,7Gerakan atau
perubahan kepala dan tubuh akan menimbulkan perpindahan cairan endolimfa di
labirin dan selanjutnya silia sel rambut akan menekuk. Tekukan silia
menyebabkan permeabilitas membran sel berubah, sehingga ion kalsium akan
masuk ke dalam sel yang menyebabkan terjadinya proses depolarisasi dan akan
merangsang pelepasan neuro-transmiter eksitator yang selanjutnya akan
meneruskan impuls sensoris melalui saraf aferen ke pusat keseimbangan di
otak. Sewaktu berkas silia terdorong ke arah berlawanan, maka terjadi
hiperpolarisasi.
|
|
2.4. Etiologi
Pada sekitar 50% kasus penyebabnya tidak diketahui
(idiopatik). Beberapakasus BPPV diketahui setelah mengalami jejas atau trauma kepala leher,
infeksi telinga tengah atau operasi stapedektomi. Banyak BPPV yang timbul
spontan, disebabkan kelainan di otokonial berupa deposit yang berada di
kupula bejanasemisirkuler posterior.
Deposit ini menyebabkan bejana menjadi sensitif terhadapperubahan gravitasi yang menyertai
keadaan posisi kepala yang berubahPenyebab utama BPPV pada orang di bawah
umur 50 tahun adalah cedera kepala. Pada orang yang lebih tua, penyebab
utamanya adalah degenerasi systemvestibuler pada telinga tengah.BPPV
meningkat dengan semakin meningkatnyausia. Selain itu disebutkan juga bahwa
BPPV dapat merupakan suatu komplikasidari operasi implant maksilaris.
2.5. Patofisiologi
Patofisiologi BPPV dapat dibagi menjadi dua, antara lain:
1. Teori Cupulolithiasis
Pada tahun 1962 Horald Schuknecht mengemukakan teori ini
untuk menerangkanBPPV. Dia menemukan partikel-partikel basofilik yang berisi
kalsiurn karbonat dari fragmen otokonia (otolith) yang terlepas dari macula
utriculus yang sudahberdegenerasi, menempel pada permukaan kupula. Dia
menerangkan bahwakanalis semisirkularis posterior menjadi sensitif akan
gravitasi akibat partikelyang melekat pada kupula. Hal ini analog dengan
keadaan benda berat diletakkan di puncak tiang, bobot ekstra ini menyebabkan
tiang sulit untuk tetap stabil, malah cenderung miring. Pada saat miring
partikel tadi mencegah tiang ke posisi netral.Ini digambarkan oleh nistagmus
dan rasa pusing ketika kepala penderitadijatuhkan ke belakang posisi
tergantung (seperti pada tes Dix-Hallpike).
Kanalissemisirkularis posterior berubah posisi dari
inferior ke superior, kupula bergerak secara utrikulofugal, dengan demikian
timbul nistagmus dan keluhan pusing(vertigo). Perpindahan partikel otolith
tersebut membutuhkan waktu, hal ini yang menyebabkan adanya masa laten
sebelum timbulnya pusing dan nistagmus.
|
|
2. Teori
Canalolithiasis
Tahun 1980 Epley
mengemukakan teori canalolithiasis, partikel otolith bergerakbebas di dalam
kanalis semisirkularis. Ketika kepala dalam posisi tegak, endapanpartikel
ini berada pada posisi yang sesuai dengan gaya gravitasi yang paling bawah.
Ketika kepala direbahkan ke belakang partikel ini berotasi ke atas sarnpai±
900 di sepanjang lengkung kanalis semisirkularis. Hal ini menyebabkan cairan
endolimfe mengalir menjauhi ampula dan menyebabkan kupula
membelok(deflected), hal ini menimbulkan nistagmus dan pusing. Pembalikan
rotasi waktukepala ditegakkan kernbali, terjadi pembalikan pembelokan
kupula, munculpusing dan nistagmus yang bergerak ke arah berlawanan.
Model gerakan
partikelbegini seolah-olah seperti kerikil yang berada dalam ban, ketika
ban bergulir, kerikil terangkat sebentar lalu jatuh kembali karena gaya
gravitasi. Jatuhnya kerikil tersebut memicu organ saraf dan menimbulkan
pusing. Dibanding dengan teori cupulolithiasis teori ini lebih dapat
menerangkan keterlambatan "delay" (latency) nistagmus transient,
karena partikel butuh waktu untuk mulai bergerak. Ketika mengulangi manuver
kepala, otolith menjadi tersebar dan semakin kurangefektif dalam
menimbulkan vertigo serta nistagmus. Hal inilah yag dapat menerangkan konsep kelelahan “fatigability” dari gejala pusing.
|
Gambar 2.1 Fisiologi sistem vestibuler
|
2.5. Diagnosis
Diagnosis BPPV dapat
ditegakkan berdasarkan :
1. Anamnesis
Pasien biasanya mengeluh vertigo dengan onset akut kurang dari
10-20 detikakibat perubahan posisi kepala. Posisi yang memicu adalah
berbalik di tempat tidur pada posisi lateral, bangun dari tempat tidur,
melihat ke atas danbelakang, dan membungkuk. Vertigo bisa diikuti dengan
mual.
2. Pemeriksaan fisik
Pasien memiliki pendengaran yang normal, tidak ada nistagmus
spontan, dan pada evaluasi neurologis normal. Pemeriksaan fisis standar
untuk BPPV adalah :
a.
Dix-Hallpike. Tes ini tidak boleh dilakukan pada pasien yang
memiliki masalahdengan leher dan punggung. Tujuannya adalah untuk
memprovokasiserangan vertigo dan untuk melihat adanya nistagmus.
Cara melakukannya
sebagai berikut :
- Pertama-tama jelaskan pada penderita mengenai prosedur
pemeriksaan,danvertigo mungkin akan timbul namun menghilang setelah
beberapa detik.
- Penderita didudukkan dekat bagian ujung tempat periksa,
sehingga ketika posisiterlentang kepala ekstensi ke belakang 30o40o,
penderita diminta tetap membuka mata untuk melihat nistagmus yang muncul.
- Kepala diputar menengok ke kanan 45o (kalau kanalis
semisirkularisposterior yang terlibat). Ini akan menghasilkan kemungkinan
bagi otolith untukbergerak, kalau ia memang sedang berada di kanalis
semisirkularis posterior.
|
.
|
-
Dengan tangan pemeriksa pada kedua sisi kepala penderita,
penderitadirebahkasampai kepala tergantung pada ujung tempat periksa.
-
Perhatikan munculnya nistagmus dan keluhan vertigo, posisi
tersebutdipertahankan selama 10-15 detik.
-
Komponen cepat nistagmus harusnya up-bet (ke arah dahi) dan
ipsilateral.
-
Kembalikan ke posisi duduk, nistagmus bisa terlihat dalam arah
yangberlawanandan penderita mengeluhkan kamar berputar ke arah berlawanan.
-
Berikutnya manuver tersebut diulang dengan kepala menoleh ke
sisi kiri 450 dan seterusnya.Berikut adalah gambaran
Dix-Hallpike
|
|
Pada orang normal
nistagmus dapat timbul pada saat gerakan provokasibelakang, namun saat
gerakan selesai dilakukan tidak tampak laginistagmus. Pada pasien BPPV
setelah provokasi ditemukan nistagmus yangtimbulnya lambat, ± 40 detik,
kemudian nistagmus menghilang kurang dari satu menit bila sebabnya
kanalitiasis, pada kupulolitiasis nistagmus dapat terjadi lebih dari satu
menit, biasanya serangan vertigo berat dan timbul bersamaan dengan
nistagmus.3
b. Tes kalori
Tes kalori ini
dianjurkan oleh Dick dan Hallpike. Pada cara ini dipakai 2macam air, dingin
dan panas. Suhu air dingin adalah 30oC, sedangkan suhu airpanas adalah
44oC. volume air yang dialirkan kedalam liang telinga masing-masing 250 ml,
dalam waktu 40 detik. Setelah air dialirkan, dicatat lamanistagmus yang
timbul. Setelah telinga kiri diperiksa dengan air dingin,diperiksa telinga
kanan dengan air dingin juga. Kemudian telinga kiri dialirkan air panas,
lalu telinga dalam. Pada tiap-tiap selesai pemeriksaan (telinga kiri atau
kananatau
air dingin atau air
panas) pasien diistirahatkan selama 5 menit ( untuk menghilangkan
pusingnya).
G. Diagnosis Banding
1. Vestibular Neuritis
Vestibular neuronitis
penyebabnya tidak diketahui, pada hakikatnya merupakan suatu kelainan
klinis di mana pasien mengeluhkan pusing berat dengan mual, muntah yang
hebat, serta tidak mampu berdiri atau berjalan.gejala ini menghilang dalam
tiga hingga empat hari. Sebagian pasien perludirawat di rumah sakit untuk
mengatasi gejala dan dehidrasi. Seranganmenyebabkan pasien mengalami
ketidakstabilan dan ketidakseimbangan selama beberapa bulan, serangan
episodik dapat berulang. Pada fenomena ini biasanya tidak ada perubahan
pendengaran.
2. Labirintitis
Labirintitis adalah
suatu proses peradangan yang melibatkan mekanisme telinga dalam.
|
|
Terdapat beberapa klasifikasi klinis dan patologik yang
berbeda. Proses dapat akut atau kronik, serta toksik atau supuratif.
Labirintitis toksik akut disebabkan suatu infeksi pada struktur didekatnya,
dapat pada telinga tengah atau meningen tidak banyak bedanya.Labirintitis
toksik biasanya sembuhdengan gangguan pendengaran dan fungsi vestibular.
Hal ini diduga disebabkan oleh produk-produk toksik dari suatu infeksi dan
bukan disebabkan oleh organisme hidup. Labirintitis supuratif akut terjadi
pada infeksi bakteri akut yang meluas ke dalam struktur-struktur telinga
dalam. Kemungkinan gangguan pendengaran dan fungsi vestibular cukup tinggi.
Yang terakhir, labirintitis kronik dapat timbul dari berbagai sumber dan
dapat menimbulkan suatu hidrops endolimfatik atau perubahan-perubahan
patologik yang akhirnya menyebabkan sklerosi labirin.
3. Penyakit Meniere
Penyakit Meniere adalah
suatu kelainan labirin yang etiologinya belum diketahui, dan mempunyai
trias gejala yang khas, yaitu gangguan pendengaran, tinitus, dan serangan
vertigo. Terutama terjadi pada wanita dewasa.
H. Penatalaksanaan
BPPV dengan mudah
diobati. Partikel dengan sederhana perlu dikeluarkan dari kanal
semisirkular posterior dan mengembalikannya ke mana merekaberasal.
Beberapa manuver yang
dapat dilakukan, antara lain:
1. Canalith Reposisi
Prosedur (CRT)/Epley manuver :
CRP adalah pengobatan
non-invasif untuk penyebab paling umum dari vertigo, terutama BPPV, CRP
pertama kali digambarkan sebagai pengobatan untuk BPPV di tahun 1992. Saat ini CRP atau maneuver Epley telah
digunakan sebagai terapi BPPV karena dapat mengurangi gejala BPPV pada 88%
kasus. CRP membimbing pasien melalui serangkaian posisi yang
menyebabkanpergerakan canalit dari daerah di mana dapat menyebabkan gejala
(yaitu,saluran setengah lingkaran dalam ruang cairan telinga dalam) ke
daerah telingabagiandalam dimana canalit tidak menyebabkan gejala (yaitu,
ruang depan).
|
|
Canalit biasanya berada
pada organ telinga bagian dalam yang disebut organ otolith, partikel
kristal ini dapat bebas dari organ otolith dan kemudian menjadimengambang
bebas di dalam ruang telinga dalam.
Dalam kebanyakan kasus
BPPV canalit bergerak di kanal ketika posisi kepala berubah sehubungan
dengan gravitasi, dan gerakan dalam kanal menyebabkan defleksi dari saraf
berakhir dalam kanal (cupula itu). Ketika sarafberhenti dirangsang, pasien
mengalami serangan tiba-tiba vertigo.4,5,7Berdasarkan penelitian meta
analisis acak terkendali CRP memiliki tingkat efektivitas yang sangat
tinggi.
2. Latihan Semont
Liberatory :
|
|
- Pertama posisi duduk (1), untuk gangguan vertigo telinga
kanan, kepala menoleh ke kiri.
- Kemudian langsung bergerak ke kanan sampai menyentuh tempat
tidur (2)denganposisi kepala tetap, tunggu sampai vertigo hilang (30-6-
detik)
- Kemudian tanpa merubah posisi kepala berbalik arah ke sisi
kiri (3), tunggu30-60 detik, baru kembali ke posisi semula.
` Hal ini dapat dilakukan
dari arah sebaliknya, berulang kali.1 Latihan ini dikontraindikasikan pada
pasien ortopedi dengan kasus frakturtulang panggul ataupun replacement
panggul.
|
|
3. Latihan Brandt Daroff
Latihan Brand Daroff
merupakan suatu metode untuk mengobati BPPV, biasanya digunakan jika
penanganan di praktek dokter gagal. Latihan ini 95% lebih berhasil dari
pada penatalaksanaan di tempat praktek. Latihan ini dilakukandalam 3 set
perhari selama 2 minggu. Pada tiap-tiap set, sekali melakukan manuver
dibuat dalam 5 kali. Satu pengulangan yaitu manuver dilakukan pada
masing-masing sisi berbeda (membutuhkan waktu 2 menit).
|
|
Hampir sama dengan
Semont Liberatory, hanya posisi kepala berbeda, pertama posisi duduk,
arahkan kepala ke kiri, jatuhkan badan ke posisi kanan, kemudian balik
posisi duduk, arahkan kepala ke kanan lalu jatuhkan badan kesisi kiri,
masing-masing gerakan ditunggu kira-kira 1 menit, dapat dilakukanberulang
kali, pertama cukup 1-2 kali kiri kanan, besoknya makin bertambah.
|
4 Manuver Rolling / Barbeque
Lima sampai 10% BPPV disebabkan oleh varian
semisirkular horizontal. Manuver ini merupakan salah satu cara yang efektif
untuk BPPV. Untuk Rolling/Barbeque maneuver, dilakukan dengan cara berguling
sampai 360o, mula- mula posisi tiduran kepala menghadap ke atas,
jika vertigo kiri, mulai bergulingke kiri ( kepala dan badan ) secara
perlahan-lahan, jika timbul vertigo, berhenti dulu tapi jangan balik lagi,
sampai hilang, setelah hilang
Tidak ada komentar:
Posting Komentar